Психиатрия
Шрифт:
Субъективно брадифрения переживается не только как замедленность течения мыслей, их «заторможенность», но и как тягостное чувство «ватности», «неясности мышления», его «притупления», когда мысли осознаются неотчётливо, туманно и кажутся как призрачными, нематериальными. Это указывает, вероятно, на расстройство самовосприятия в виде снижения активности процессов самоосознавания. Мыслей, кажется пациентам, становится намного меньше, чем в нормальном состоянии – «голова пустая, в ней ничего нет, там всё остановилось, появилась какая-то преграда, она мешает думать». Возможно, это связано ещё с тем, что то, что в норме осознаётся как мысли, не достигает порога сознания. В некоторых случаях мышление как бы останавливается совсем, в таком состоянии, по словам пациентов, «не думается ни о чём» – идеаторный ступор (лат. stupor – оцепенение). Идеаторный ступор возникает, вероятно, в силу аспонтанности мышления, а может быть и потому, что пациенты теряют способность осознавать собственные побуждения к мышлению, интерес к умственной деятельности, потребность в ней. С заторможенностью мышления пациенты связывают утрату способности
У части пациентов, напротив, наблюдается неуправляемый поток мыслей, когда «мысли наплывают, идут сами по себе» и их течение обычно воспринимается с оттенком назойливости, то есть отчуждения, – депрессивный ментизм (лат. mens – ум, разум). Депрессивный ментизм не следует смешивать с навязчивыми мыслями, хотя при депрессии могут, вероятно, возникать и подлинные навязчивости. Обычно при замедленном мышлении преобладают мысли мрачного, печального, траурного содержания – «мысли ходят по кругу, перемалываешь одно и то же, на ум не идёт ничего нового» – симптом депрессивного моноидеизма (греч. monos – один, idea – мысль, образ, представление).
Нарушено внимание – пациенты отмечают, что они не могут сосредоточиться на чём-либо, не в состоянии «додумать до конца ни одной мысли», постоянно отвлекаются, особенно на что-то неприятное, тягостное. Сообщают также, что воспоминаний позитивного содержания стало мало, они неполны, неточны и блёклы, появляются после некоторого усилия, медленно, запаздывают. С этим связана обычная жалоба пациентов на снижение памяти. Внешние впечатления нередко воспринимаются как «поверхностные», «быстро затухающие», «блёклые», порой не оставляющие никакого следа в памяти: «День прошёл, а вспомнить потом, что было, нечего».
Страдает перевод мыслей в речевые формы. С трудом подыскиваются нужные слова, тяжело, неполно и неточно формируются фразы. Рассказать о своём самочувствии пациенты обычно не могут без посторонней помощи. Обедняется воображение. Особенно тяжело это переживают пациенты, занятые творческим трудом. Н. В. Гоголь с горечью констатировал, что за шесть лет, которые он провёл в депрессии, он не написал «для света» ни единой строчки. Страдает не только мышление, но и интеллект. Помимо снижения творческой способности, страдают планирование, прогнозирование, находчивость, способность интегрировать разнородные впечатления в целостные структуры. Терпит крах мировоззрение. Оно распадается, отчего мир воспринимается как теряющий цельность, стабильность, всё кажется зыбким, непрочным, не настоящим, а собственная жизнь пустой, бесцельной, наполненной ошибками. В целом продуктивность умственной деятельности существенно снижается, исключая, пожалуй, лёгкие степени брадифрении, когда пациенты компенсируют замедленность мышления упорными усилиями.
Брадифрения наблюдается также при оглушённости сознания, постэнцефалитическом паркинсонизме, в состояниях апатии, адинамии и кататонической заторможенности.
3) Торпидность мышления (англ. torpidus – вялый, неактивный, оцепенелый, бесчувственный) обозначается также терминами вязкость мышления, инертность мышления, прилипчивость мышления. Характеризуется снижением подвижности процессов мышления, замедленным переключением мышления с одного целевого представления на другое. Развивая одну какую-то тему, пациенты как бы увязают в ней, топчутся на одном месте, продвигаются вперёд очень медленно и не могут перевести внимание на другую тему. Нередко, отвечая на следующий вопрос, они неоднократно возвращаются к уже сказанному, по несколько раз повторяются. Попытки собеседника ускорить темп сообщений могут повлечь со стороны пациента обиду на то, что их не хотят слушать, не придают их высказываниям должного значения. Торпидность мышления обычно сочетается с брадифренией, чрезмерной детализацией, громоздкими и тяжеловесными построениями фраз. Типичные проявления расстройства встречаются у пациентов с эпилепсией, паркинсонизмом, травмой головного мозга.
4) Осциллирующее мышление (лат. oscillum – качание, колебание) – особенность мыслительной активности, выражающаяся в неравномерности темпа мышления, в резких колебаниях скорости мышления. Темп мышления не остаётся всегда неизменным и в норме, он постоянно меняется в зависимости от разных обстоятельств. Когда эти колебания принимают болезненный характер, можно заметить, как в ходе беседы пациенты говорят то быстро, громко и много, словно куда-то спешат, то вдруг замедляют речь, ограничиваются отдельными высказываниями, говорят тихо, будто для себя, они вроде бы отключаются от беседы и думают о чём-то своём. Затем следует период нового оживления, который сменяется очередным спадом, и так далее. Длительность периодов оживления и затухания активности мышления ограничивается несколькими минутами. Сами пациенты этого обычно не замечают. Данный феномен иногда касается не только обычного, но и бредового мышления. Описан, например, осциллирующий бред – нестойкие, то появляющиеся, то исчезающие бредовые идеи. У маниакальных пациентов выявлена флуктуация внимания – неустойчивость внимания с его переходами с одного объекта на другой. К. Ясперс упоминает о флуктуации сознания – колебаниях ясности сознания, «которые иногда переходят в его полное отсутствие». Он сообщает о пациенте, у которого такие флуктуации происходили в течение одной минуты. Автор подчёркивает, что у пациентов с эпилепсией «нормальное сознание, измеряемое реакцией
на едва заметные стимулы, выказывает значительно более высокую меру флуктуации, чем у здоровых людей».5) Скачкообразное мышление. Характеризуется быстрой, молниеносной сменой целевых представлений мышления. Одна мысль при этом обрывается на любой стадии её развития и тут же сменяется совершенно другой, которую, в свою очередь, может ожидать та же участь. Расстройство описано у пациентов, страдающих хореей Гентингтона. При этом, как указывается, смена целей мышления связана с гиперкинезами.
6. Симптомы диссоциации мышления
Имеются в виду симптомы, связанные с расщеплением личности пациентов. Далее представлены: обрыв мысли, шперрунг, ментизм, амбивалентность мышления, редупликация мышления, разноплановость мышления, альтернирующее мышление, симптомы вытягивания и вкладывания мыслей, симптомы неузнавания и ложного узнавания своих мыслей, симптом всемогущества мыслей, симптомы отчуждения и присвоения мыслей.
1) Обрыв мысли, депривация мыслей (англ. deprivatio – лишение, утрата) или, по П. Жане, «затмение ума» – внезапная и не связанная с влиянием объективных помех потеря нити мышления. Внешне проявляется неожиданным умолканием пациента и иногда нелогическим его переходом к другой какой-нибудь мысли. Субъективно переживается как мгновенная потеря нужной мысли в сопровождении лёгкой растерянности. Забывается, что говорилось в развитие этой мысли, а также то, что требовалось сказать в её окончание. Активные попытки вспомнить забытое к успеху не приводят. Спустя некоторое время (минуты, часы, дни) забытая мысль вспоминается как бы сама собой. Провал мысли не мешает воспринимать, вспоминать, думать о чём-то другом. Вот сообщение пациента: «Внезапно теряю мысль, как заклинивает. Напрочь забываю, что перед тем говорил и думал, что собирался сказать дальше. Всё происходит как-то неожиданно, в один момент – раз, и всё, вылетело из головы, как и не было. Бывает не по себе, неудобно перед собеседником, особенно если он замечает, что со мной что-то не то. Я могу в это время думать и говорить о чём-то другом, что я обычно и делаю. Но мне почему-то кажется очень важным вспомнить, на чём я споткнулся. Самому вспомнить не удаётся, иногда приходится спрашивать, о чём я говорил. Позже забытая мысль всплывает в сознании сама по себе, так же внезапно, как исчезла. О ней уже и не думаешь, и вот она, появляется совсем некстати. Бывает проходит день-два, а то бывает при засыпании. Забывается всё что угодно, обычно что-то такое не очень нужное, и всё-таки это неприятно». Иногда пациенты говорят, что их мысли таким образом «воруют» или «уничтожают, парализуют».
В сходных случаях забывается не мысль, а одно какое-то слово, имя или название чего-то. При этом забывается что-то очень хорошо знакомое, например, имя старого приятеля. Пациент говорит, что из-за этого он иногда бывает вынужден избегать разговора с кем-то из знакомых. Чаще, пожалуй, в таких случаях речь идёт об органическом снижении памяти. Обрыв мысли необходимо отличать также и от внешне сходного феномена забывчивости, обусловленного нарушением внимания: отвлекшись на что-то, пациенты не могут вспомнить забытой мысли. Обычно они возвращаются на прежнее место и на своём пути могут вспомнить забытое. Потеря мысли нередко бывает связана с сильным волнением, при этом также «вылетает из головы, что хотел сказать».
2) Шперрунг (нем. sperrung – блокирование, запирание), психическая задержка (Крепелин) – временная приостановка умственной деятельности. К. Ясперс определяет расстройство как перерыв способности фиксировать впечатления и реагировать на них, наступающий без видимой причины. Пациенты внезапно перестают реагировать на происходящее, не отвечают на обращённую к ним речь, застывают в неподвижной позе, теряют способность понимать происходящее, сознание при этом остаётся как будто ясным. Болезненный эпизод длится от нескольких секунд до ряда минут и даже часов, затем умственная деятельность так же внезапно восстанавливается. Нередко наблюдается склонность к повторению психических задержек. У ряда пациентов сохраняется способность оценивать их как болезненное явление. Мыслительный процесс в это время полностью блокируется, мыслей, по словам пациентов, «нет совсем», «мысли тают, бесследно исчезают ещё на подходе», «голова пустая, в ней плавают только обрывки мыслей», «от мыслей остаются только их обломки, тени». Одновременно нарушается способность действовать. Действия, совершаемые до этого, прерываются. Пациенты умолкают, останавливаются, застывают на одном месте или беспомощно озираются, крутят в руках предметы, как бы не понимая, для чего они нужны. Э. Крепелин расценивал расстройство как короткие эпизоды кататонического ступора. В некоторых случаях появление психических задержек пациенты объясняют насильственным внешним воздействием.
Е. Блейлер описывает расстройство так: «Задержка представляет внезапную остановку психических процессов под влиянием действия аффекта; сама по себе она не патологична. И у здоровых некоторые аффекты могут остановить и мысль, и движение («экзаменационный ступор», «аффективный ступор»). Поэтому мы можем встретить ясно выраженную задержку у всех нервных людей, особенно у истеричных. Там, где она обоснована психологически неудовлетворительно или обобщается, или слишком долго продолжается, там мы имеем право на основании этого симптома поставить диагноз шизофрении». По мнению ряда авторов (Grule, 1928; Huber, 1976), шперрунг есть достоверный признак шизофрении. Многие авторы относят к шперрунгу и обрыв мысли. Вероятно, это разные степени одного и того же симптома, но обрыв мысли встречается значительно чаще и потому имеет большее диагностическое значение. Полагаем, что обрыв мысли и закупорка мышления, возникающие с ощущением внешнего воздействия на мышление (при синдроме Кандинского-Клерамбо), следует обозначить терминами параноидный обрыв мысли и параноидный шперрунг.