Психиатрия
Шрифт:
Прогноз при лёгких формах нарушения достаточно благоприятный, если своевременно начинается корригирующее обучение. При более тяжёлых формах расстройства это обучение должно начинаться по возможности раньше, проводиться в течение длительного времени, вплоть до старших классов школы; такие дети научаются в итоге читать, хотя и в недостаточной по школьным стандартам степени. Лечение: корригирующая терапия обучением (рекомендуются, в частности, методика S.Orton, терапевтические подходы, объединяющие несколько направлений корригирующего обучения), психотерапия, семейная психотерапия. Синонимы: специфическая задержка в чтении, чтение в обратном порядке, дислексия, связанная с развитием, нарушение спеллингования в сочетании с расстройством чтения, расстройство развития импрессивного письма.
5. Специфическое расстройство развития экспрессивного письма. Нарушено развитие способности писать, не связанное с неврологической или иной патологией, дефицитом зрения, слуха и дефектами обучения. Страдает способность учиться, адаптироваться к повседневной жизни и препятствует навыкам, где нужно письменно излагать свои мысли. Предполагается, что в его развитии играют роль генетические и конституциональные
Расстройство в тяжёлых его формах становится очевидным в возрасте обучения письму, чаще в 1-м классе школы. В сравнительно мягких случаях оно выявляется позднее, когда к письму начинают предъявлять серьёзные требования. Большинство пациентов с лёгкой и умеренной степенью нарушения, если они получают своевременную и достаточную корригирующую терапию, успевают в школе неплохо.
Пациенты оказываются неспособными усваивать правила правописания, хотя фонемы они трансформируют в морфемы в основном правильно. Так, им трудно научиться писать первое слово предложения с заглавной буквы, составлять простые предложения, разделять предложения друг от друга, соблюдать порядок слов в предложениях, связывать слова, избегать других грамматических ошибок. Дети постарше не могут составлять сложные предложения, выбирать нужные слова, формировать абзацы и вообще испытывают непреодолимые трудности в самостоятельном составлении письменных текстов. Осознавая свою несостоятельность, они испытывают фрустрацию, недовольство собой, часто бывают подавленными, отказываются посещать школу, уходят с занятий. Будучи взрослыми, такие пациенты избегают что-либо писать вообще, выбирают себе занятия и профессию, не требующие навыка владеть письмом. Лечение: корригирующее обучение, терапия сопутствующих нарушений. Синонимы: специфическое расстройство спеллингования, специфическая задержка спеллингования, дисграфия.
6. Нарушение развития речи при врождённом снижении слуха. Нарушение развития речи у глухих и слабослышащих от рождения детей обычно выявляется во втором полугодии: дети не реагируют на звуки речи матери, снижается активность их лепетной речи. К году в речи не появляется первых слов. В последующем наблюдается глухонемота – сурдомутизм (лат. surdus – глухой, mutus – немой). Если речь к моменту утраты или значительного снижения слуха уже сформирована и функционирует, дальнейшее её развитие замедляется либо тем или иным образом искажается.
Обнаруживаются следующие отклонения в развитии речи: 1) замедление темпа формирования речи в первые три года жизни; 2) недоразвитие фонологической стороны речи (греч. phone – голос, звук): смазанность звукопроизношения, смешение звонких и глухих фонем (нож – ноз, часы – сисы и т. п.); 3) татирование, то есть замена многих фонем на звук «т» (собака – тобака и т.п.); 4) нечёткость произношения и опускание безударных окончаний и начала слов; 5) своеобразие голоса и мелодики речи: приглушённость, хриплость голоса, неестественность его модуляций; 6) повышенное внимание к жестикуляции, мимике и движениям губ говорящих окружающих, а также тенденция к замене собственной речи обильной жестикуляцией и мимическими движениями; 7) бедность лексикона, неточное употребление слов, подмена одних слов другими, широкое использование обиходных выражений, житейских разговорных штампов; 8) несформированность грамматического строя речи: неправильное согласование слов в предложениях и словосочетаниях, неверное употребление падежных окончаний, пропуск предлогов, неспособность составлять сложные предложения; 9) ошибки при письме и в чтении, которые повторяют ошибки устной речи: смешение графем, означающих глухие и звонкие звуки; татирование, недописывание безударных окончаний и начала слов и др.; 10) нарушение соотношения между звуковым и семантическим образом слова, что указывает, скорее, на задержку умственного развития.
При осложнении тугоухости нарушением фонематического слуха могут возникать ошибки различения сходных по звучанию фонем («б» и «п; «д» и «т» «з» и «с»; и т. п.). В отличие от умственно отсталых пациентов у тугоухих детей относительно неплохо развиваются неречевые виды мышления. Например, они оказываются способными выполнять достаточно сложные конструктивные задания (лепка, рисование, конструирование и др.), овладевать непростыми навыками и профессиями.
В лёгких случаях расстройства наблюдаются лишь единичные нарушения звукопроизношения. Умеренную степень расстройства характеризуют ограниченный активный лексикон, ошибки номинации и в употреблении грамматических категорий, трудности в различении фонем, в составлении сложных предложений и развёрнутых рассказов, дефекты звукопроизношения (ротацизм и др.). Выраженная степень расстройства проявляется олигофазией, многочисленными аграмматизмами, одно-двусловными предложениями, разнообразными дефектами звукопроизношения и дифференциации фонем. В тяжёлых случаях расстройства обнаруживаются крайне ограниченная экспрессивная речь, отсутствие фраз, грубые аграмматизмы.
Глухота и тугоухость способны повлечь также значительные нарушения в формировании и активности внутренней речи, что негативным образом сказывается на развитии и функционировании мышления, в особенности отвлечённого мышления.
7. Нарушения речи при врождённом снижении зрения. При полной врождённой слепоте или потере зрения в первые 1/2–1 год жизни нарушение развития речи обычно бывает весьма выраженным. Это касается, во-первых, звукопроизношения, которое осваивается в значительной степени благодаря подражанию говорящим взрослым. Кроме того, ребёнок не может усваивать выразительные средства коммуникации, с этим связывают монотонный, маломодулированный характер речи пациентов. Нарушению развития речи весьма способствуют дефицит общения и замедление умственного развития. Серьёзные трудности возникают у таких детей при обучении письму по системе Брайля, если помимо потери зрения снижена тактильная чувствительность. У слабовидящих детей нарушения речи менее выражены. Тем не менее у них также существенно страдают фонологические аспекты речи (дефекты произношения фонем, просодическая сторона речи), медленно пополняется
активный лексикон, с трудом и неполно усваиваются грамматическое нормы речи, нарушается усвоение семантики слов, медленно развиваются вербальная и семантическая формы памяти. Нарушается и письменная речь. Указанные нарушения речи могут повлечь задержку интеллектуального развития, с другой стороны, последняя, вызванная иными причинами, сама влечёт замедление речевого развития.8. Речь взахлёб. Типично расстройство беглости речи, при котором нарушены скорость, темп и ритм устной речи, она может быть малопонятной окружающим. Речь состоит из резких её вспышек и пауз, не связанных с грамматической структурой высказываний, так что логические акценты как бы смещаются на фрагменты высказываний, не несущих основной смысловой нагрузки. Фразы могут быть составлены неправильно и в плане синтаксиса, нередко имеют место фонетические искажения. Частота расстройства и его природа не установлены. Известно, однако, что оно встречается реже заикания, мужчины подвержены ему в большей степени, нежели женщины. Предполагается, что причинами расстройства могут быть нарушения процессов созревания функции речи, а также генетические факторы. Расстройство начинается в возрасте между 2 и 8 годами, развивается в течение нескольких недель или месяцев, его проявления нарастают в ситуациях эмоционального стресса или давления. Около 2/3 детей спонтанно выздоравливают к подростковому возрасту. В части более тяжёлых случаев могут возникать вторичные эмоциональные и поведенческие расстройства. Лечение: речевая терапия. Синоним: невнятная речь.
4. Психогенные нарушения речи
Существует ряд психогенных нарушений речи, в основном, они носят невротический характер.
1. Заикание – нарушение плавности речи. Это речь с частым повторением и/или удлинением её звуков (фонем, слогов, слов). Одновременно наблюдаются нерешительность в речевой деятельности, остановки речи, отчего плавное и ритмическое её течение нарушается. Нарушено речевое дыхание. В тяжёлых случаях речь пациентов делается для окружающих весьма трудной для восприятия. В отечественной психиатрии заикание называют системным неврозом – нарушением с преимущественным нарушением какой-то одной психологической или физиологической функции. В термине «невротический» обычно сохраняется неизменным указание на преимущественно индивидуально-психогенную природу соответствующего расстройства.
Заиканием страдает около 5 % детей, у мальчиков оно бывает в 3–4 раза чаще и является более выраженным, чем у девочек. Расстройство начинается обычно в возрасте от 18 месяцев до 9–12 лет, нередко остро, после нервного потрясения и вызванного им мутизма. Начало и обострения заикания могут быть приурочены к критическим периодам развития в возрасте 2–3 года и 5–7 лет. В других, более частых случаях заикание развивается постепенно, этому способствует пребывание ребёнка в неблагоприятной речевой среде (заикание у сверстников, близких людей, повышенные требования к речи, форсированное изучение иностранного языка и др.), а также хроническая психотравмирующая ситуация. У таких пациентов расстройство начинается с повторения начальных согласных, первых слов высказываний или словосочетаний. Эти повторения постепенно учащаются и в последующем обычно касаются наиболее важных с точки зрения говорящего слов и фраз. Любопытно, что «трудные» для пациентов звуки речи или слова иногда быстро меняются. Во время разговора пациенты часто вставляют в свою речь много лишних слов, которые произносятся ими легче, заполняют паузы речи «словами-паразитами» («э-э-э…», «так сказать», «собственно говоря», «значит» и т. п.). Звукопроизношение не страдает. В моменты пролонгации, повторений звуков речи, её остановок могут присоединяться сопутствующие движения в области лица, других частей тела. Нередки случаи, когда уже после начала заикания дети могут нормально петь, свободно декламировать, говорить шепотом, говорить наедине с собой, на сцене, могут свободно разговаривать в шумной обстановке, с животными, неодушевлёнными или воображаемыми объектами, могут без запинки читать вслух или повторять речь окружающих. Заикания во внутренней речи, по-видимому, не бывает. Любопытно, что вербальные обманы слуха никогда не заикаются, речь в сновидениях звучит также без заикания.
У части пациентов с заиканием наблюдаются нарушения почерка (Roman, 1959). Почерк неаккуратен, беспорядочен, плохо координирован и недостаточно слитен. Наблюдаются «запинания» и растягивания букв или фрагментов букв. Часто встречаются «пробные точки», и пишущий с силой надавливает на перо или карандаш. У некоторых пациентов наблюдаются расстройства развития речи.
Существует ряд гипотез развития заикания. 1) Конституциональная гипотеза основана на предположении о существовании предрасположенности к заиканию в виде конфликта между полушариями мозга за контроль деятельности органов речи. 2) Психогенные гипотезы, считающиеся более обоснованными, рассматривают заикание как невротическое, то есть непсихотическое расстройство, в первую очередь вызванное психогенными и психосоциальными факторами (Курашев, 1973). Все прочие относительно простые движения, тем более весьма сложные координации речевой мускулатуры при заикании обычно не нарушаются. Высказывается также предположение о том, что у пациентов с заиканием изначально существует особое отношение к речи – в силу ранее возникшего ощущения собственной неполноценности, по А. Адлеру, они как будто считают освоение речи слишком сложной проблемой речи или общения («невроз ожидания»). 3) В бихевиоризме природу заикания усматривают в неправильном научении детей речи. 4) Генетическая гипотеза подчёркивает роль наследственных факторов – у кровных родственников пациентов заикание встречается значительно чаще, чем в популяции в среднем. 5) Некоторое значение в развитии заикания имеет, вероятно, резидуально-органическая недостаточность головного мозга, касающаяся иннервации тонуса и возбудимости речевой мускулатуры. Иногда наблюдается заикание, развившееся после поражения левого полушария мозга, как часть афазического нарушения. В целом в развитии заикания основную роль играет индивидуальная констелляция его причин и условий.